Moçambique é um país com alta carga de HIV, com uma prevalência de 12,5% em 2021 e uma estimativa de 2,4 milhões de pessoas que vivem com HIV (PVHIV) em 2023.^1,2 Ao longo dos últimos 20 anos, a expansão do tratamento antirretroviral (TARV) melhorou os resultados de saúde e as taxas de mortalidade entre as PVHIV e contribuiu para o declínio de mortes e novas infecções relacionadas com o HIV.^2,3 Apesar da expansão do TARV, a identificação e o tratamento adequados e atempados da doença avançada por HIV (DAH) continua a ser um desafio no contexto rural na Africa subsahariana.⁴ A Organização Mundial da Saúde (OMS) define DAH nos adultos incluindo mulher grávida, lactante e crianças com idade acima ou igual a 5 anos, como condição de doença activa do estádio 3 ou 4 da OMS ou células de diferenciação (CD4) <200 células/mm.⁵ Em estudos anteriores, a prevalência da DAH em Moçambique e na África do Sul foi de 14,2% e 43,45%, respectivamente.^6,7

Em Março de 2022, o Ministério da Saúde iniciou o programa de diagnóstico e tratamento da DAH em locais selecionados em Moçambique, oferecendo rastreio com um pacote que inclui uma avaliação clínica e laboratorial e tratamento da DAH. Analisamos os dados programáticos para compreender a prevalência de DAH e as características das PVHIV com idade ≥5 anos elegível para rastreio de DAH, de Outubro à Dezembro de 2023.

O estudo foi retrospectivo, olhando para os dados do quarto trimestre de 2024, Outubro para Dezembro, para todas as US que oferecem serviços de DAH. Define-se as diferentes características na seguinte forma: uma pessoa início do TARV foi definida como uma PVHIV inscrita no TARV pela primeira vez durante o período de analises; uma pessoa reinício do TARV foi definida como uma PVHIV que interrompeu o tratamento por mais de 60 dias desde o último período esperado para o levantamento dos medicamentos e que reiniciou o TARV durante o período de Outubro-Dezembro de 2023 e permaneceu no TARV até ao fim do período de estudo (20 de Dezembro de 2023). O número de pessoas em TARV foi constituído pelos casos novos e os que reiniciaram o tratamento. A cobertura do teste de CD4 foi calculada como o número de PVHIV que fizeram um teste de CD4 dentre as elegíveis, de acordo com o seu estado de permanência TARV. A elegibilidade para o teste de CD4 para a nossa análise, inclui qualquer PVHIV seis meses após o início do tratamento pela primeira vez ou as pessoas que reiniciaram o tratamento. Para esta análise, a DAH foi definida como uma PVHIV com um teste de CD4 realizado durante Outubro-Dezembro de 2023 com resultado de <200 células/mm3 no momento do teste. Por causa das limitações nos instrumentos de recolha de dados clínicos, não foi possível incluir os outros motivos de entrada para DAH.

Os dados foram analisados do Sistema Eletrônico de Rastreamento de Pacientes (EPTS) em 79 unidades sanitárias que implementam o pacote do programa de diagnóstico e tratamento de DAH a nível nacional de Outubro a Dezembro de 2023. Os utentes com menos de 5 anos de idade no dia 20 de Dezembro de 2023 foram excluídos da análise, pois a elegibilidade para DAH através do resultado de CD4 muda para menos de 5 anos.⁴ Os dados foram analisados por sexo, a faixa etária (ou seja, 5–15, >15 anos), categoria de início do tratamento (novo início, reinício) e resultados do teste de CD4. As faixas etárias foram definidas através do conceito de DAH e em consideração com as faixas etárias definidas no sistema de reporte.

Durante o período de Outubro-Dezembro de 2023, registou-se 21.452 PVHIV elegíveis para o teste de CD4 nas 79 unidades sanitárias que implementam o pacote do programa de diagnóstico e tratamento da DAH. Dentre estas, 12.156 (57%) pessoas eram inícios do TARV e 9.296 (43%) eram reinícios. Das PVHIV iniciantes do TARV, 94% (11.372) tinham mais de 15 anos de idade, sendo que a idade média era de 31 anos (intervalo = 7–67 anos) e 38% (4.631) eram do sexo masculino e 62% do sexo feminino. Entre as PVHIV reinícios do TARV, 39% (3.598) eram do sexo masculino e 61% do sexo feminino, 97% (9.055) tinham mais de 15 anos de idade e a idade média era de 26 anos (intervalo = 7–67 anos).

Um total de 7.811 PVHIV foram rastreadas para DAH com um teste de CD4 durante o período Outubro-Dezembro de 2023, ou aproximadamente 36% do total elegível (Tabela 1). Destas, as pessoas iniciantes representaram 90% (7.002) e as pessoas reinícios 10% (809) de todas as pessoas rastreadas.

A cobertura da testagem de CD4 foi maior entre as PVHIV iniciantes (57,6% [7,002/12,156]) do que entre as PVHIV reinícios (9% [809/9,296]). Na amostra, a cobertura da testagem de CD4 para todos os inícios e reinícios para homens foi 37% (3.057/8.229) e mulheres 36% (4.745/13/223).

No grupo etário dos 5 aos 15 anos de idade esta cobertura foi de 43% (436/1.025) em comparação com 36% (7.375/20.427) no grupo etário de >15 anos de idade.

Um total de 1.986 das 7.811 PVHIV com resultado de CD4 foram diagnosticadas com DAH (25%) durante o período da análise. Destas, 91,3% (1.814) eram inícios do TARV e 8,7% (172) eram reinícios do TARV. Os homens representavam 49% do total (977/1.986) e mulheres 51% (1.009/1986) e a idade média era de 34 anos (intervalo = 7–67 anos). Entre as pessoas com resultados de testes de CD4, 26% (1.814/7.002) dos inícios foram diagnosticadas com DAH, em comparação com 21% (172/809) dos reinícios. Houve uma maior percentagem de homens da amostra diagnosticada com DAH (32% [977/3.057]) do que mulheres (21% [1.009/4.754]) e a percentagem da DAH igualmente mais elevada entre os indivíduos com idade superior a 15 anos (26% [1.918/7.375]) em comparação com os indivíduos com idade entre 5 e 15 anos (16% [68/436]).

Apenas 36% dos utentes elegíveis foram rastreados para DAH com teste de CD4, contra 100% esperados, devido a perda de oportunidade para o rastreio e a falta de capacidade para testagem com CD4. Os relatórios não publicados das visitas de avaliação e apoio técnico nas US implementando o pacote de DAH mostram falta de capacidade de testagem para CD4, avarias constantes dos aparelhos de CD4 (PIMA), falta de rastreio de DAH nos pacientes atendidos nos finais de semana, feriados e depois das horas laborais; e desconhecimento por alguns provedores dos critérios de elegibilidade para pedido de CD4. Foram também reportados rupturas de stock de reagentes de CD4 e um preenchimento incompleto dos registos de CD4.

A existência de plataforma para teste de CD4 e a optimização de oportunidades para o rastreio com CD4 são fundamentais no início da cascata de DAH⁵. O fraco rastreio de DAH foi mais encontrado nos reinícios.

Dos pacientes rastreados, apenas 25% foram diagnosticados com DAH. Esta proporção é baixa, comparando com o valor de 62,2% encontrado na Tanzania⁴ num estudo onde foram implementados todos os outros critérios da OMS para rastreio da DAH.

No nosso contexto, a prevalência de DAH foi mais elevada nos inícios (26%) em relação ao reinícios (21%). Estudos feitos em Tanzânia mostraram que 55,7% dos utentes com DAH já foram expostos ao TARV, e a proporção era mais elevada na República de Africa do Sul, com 58,6% ^4,7. No nosso contexto, o baixo rastreio de DAH nos reinícios (9%) é uma perda de oportunidade e aumenta o risco de mortalidade neste grupo.

É preciso garantir o rastreio com CD4 em todos indivíduos com critérios de elegibilidade em todos os grupos⁸, através das sessões de formação continua e tutoria clínica dos profissionais de saúde e do aumento da capacidade de testagem para CD4.

Apesar da maioria dos pacientes rastreados serem mulheres (62%), DAH foi mais comum nos homens (32%) contra 21% nas mulheres, esta tendência é observada no estudo da Tanzânia, onde 60,1% dos pacientes rastreados eram mulheres, mas 55,6% dos pacientes com DAH eram homens e 44,4% eram mulheres⁴. Esta observação reforça a necessidade do enfoque na estratégia de engajamento masculino para melhoria da utilização dos serviços de saúde e as consultas atempadas pelos homens.

Em relação idade, a prevalência de DAH foi mais alta na faixa etária >15 anos (26%), em relação a faixa etária de 5–15 anos (16%), devido a melhor adesão das crianças às consultas de seguimento.

Não foi feita uma análise estatística para comparar a prevalência de DAH entre os sub-grupos de sexo, idade, inícios e reinícios porque não havia nenhuma hipótese a testar. A nossa análise constituiu em descrever o peso da DAH me base aos dados existentes e idenficar as intervenções de melhoria.

Não foram incluídos todos os critérios de elegibilidade para rastreio de DAH (todas grávidas positivas a entrada, pacientes com 2 Cargas Virais (CV) consecutivas não suprimidas e pacientes com DAH por estadiamento clínico 3 ou 4 da OMS);

O período de análise foi limitado e reduzido aos três primeiros meses de introdução do resumo mensal de DAH no sistema electrónico de reporte;

A nossa análise é geograficamente limitada em função das Unidades Sanitárias seleccionadas para a abordagem.

Dados provenientes de 4,5% das US oferecendo TARV em Moçambique; Ausência de dados individuais sobre os resultados de PVHIV diagnosticados com DAH para compreender toda a cascata de gestão de DAH.

Apesar da expansão e alta cobertura do TARV, e dos progressos gerais na resposta nacional ao HIV em Moçambique, o peso da DAH continua elevado e a DAH representa um importante desafio, com uma elevada proporção de PVHIV inícios (26%) e reinícios (21%) do TARV tesdados com CD4 nesta amostra, diagnosticada com DAH.

A nossa análise mostra a necessidade de melhorar a testagem de CD4 nos pacientes elegíveis, com uma atenção especial aos reinícios, como forma de identificar mais pacientes com DAH, e reduzir a morbilidade e mortalidade. Com uma cobertura de CD4 melhorada, esperamos um maior número de pacientes diagnosticados com DAH, considerando que Moçambique conta com mais de 300.000 inícios de TARV e 140.000 reinícios em 2023.⁹

A nossa análise mostra também a necessidade de intensificação de actividades de engajamento masculino para melhorar o alcance e o rastreio de DAH em Homens.

A expansão das US implementando o pacote de DAH é gradual e temos que continuar a monitorar a qualidade da sua implementação, incluindo o registro adequado de dados para permitir uma análise da cascata completa.