A transmissão vertical (TV) do HIV continua a representar um grave desafio para o controlo da epidemia. Em 2010, a OMS estimou que mais de 90% das novas infecções pelo HIV entre as crianças ocorrem devido a transmissão vertical.¹ Embora a TV seja evitável, sem intervenção, o risco estimado de transmissão durante a gravidez, o parto e a amamentação e de 5–10%, 10–20% e 5–20%, respectivamente.² Os objectivos do Programa Conjunto das Nações Unidas para o HIV e a SIDA (ONUSIDA) para 2030 e a lniciativa de Tripla Eliminação da Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelecem uma taxa de referência de TV <5% nos países onde a maioria das mulheres amamentam os seus filhos.³

Em 2002, Moçambique iniciou o Programa de Prevenção da Transmissão Vertival (PTV) do HIV, utilizando Nevirapina em dose única para profilaxia em locais seleccionados. O programa expandiu-se continuamente e, em 2013, implementou a Estratégia Opção B+, através da qual todas as mulheres grávidas e lactantes (MGL) passaram a receber tratamento antirretroviral (TARV) para toda a vida após o diagnóstico, independentemente do estágio clínico do HIV ou da contagem de células CD4.⁴ Em 2016, os regimes a base de Dolutegravir (DTG) foram introduzidos como parte da Opção B+, uma vez que alcançam uma supressão da carga viral (SCV) mais rápida e são mais eficazes na obtenção de SCV durante a gravidez.⁵ Em 2019, foi introduzida a profilaxia reforçada com xaropes de Nevirapina e Zidovudina para a criança exposta. Com o desenvolvimento do programa, a recolha de dados de PTV também evoluiu. Por exemplo, em 2015 e 2016, foram lançados os registos longitudinais da CPN e da consulta de crianças em risco (CCR). Durante o mesmo período, o programa reforçou as intervenções para melhorar a adesão materna e a retenção nos cuidados, o que incluiu a introduçao do apoio de pares através de mães mentoras (MM), que são mulheres que vivem com HIV, passaram pelo programa de PTV e estão dispostas a ajudar outras mulheres na mesma situação. Em Agosto de 2023, haviam 3.805 MM colocadas em 96% das US com apoio do PEPFAR,⁶ que trabalhavam para melhorar os resultados de HIV das mães seropositivas e suas crianças expostas.

A Eliminação da Transmissao Vertical (ETV) do HIV é uma das principais estratégias do Plano de Moçambique para a Tripla ETV do HIV, Sífilis e Hepatite 2020–2024, que visa reduzir a transmissão do HIV de mãe para filho para <5% e a incidência de novas infecções pediátricas para <750 por 1.000 nados vivos. O programa de ETV centra-se em quatro intervenções principais: 1) intervenções biomédicas, incluindo testagem de HIV e ligação ao TARV; 2) promoção da paternidade responsável através de intervenções de fortalecimento do engajamento masculino nos cuidados de saúde materno-infantil, melhorar a SCV entre as MGL e a utilização dos resultados da carga viral (CV) para informar o planeamento das gestações; 3) manutenção da SCV entre as mulheres em idade reprodutiva, incluindo as MGL, através de apoio psicossocial e 4) diagnóstico precoce infantil (DPI) do HIV, profilaxia antirretroviral (ARV) para criança exposta ao HIV (CEH) e ligação ao TARV de crianças seropositivas.⁷

Em 2004, o PEPFAR iniciou o apoio a Moçambique, incluindo o programa de PTV. Neste manuscrito, descrevemos o progresso de PTV em US apoiadas pelo PEPFAR durante o período 2017–2023, com foco na descrição da cobertura da CPN na população geral de mulheres; a cascata de PTV entre MGL e a cascata de diagnóstico e ligação ao tratamento entre CEH positivas.

Utilizamos dados de PTV da base de dados de Monitoria, Avaliação e Reporte (MER), que contém dados reportados pelas US com apoio do PEPFAR para o período 2017–2023. Alguns dados programáticos não estavam disponíveis a partir de 2017, pelo que os períodos para esses indicadores começaram com base na disponibilidade de dados. Adicionalmente, foram usados dados do Spectrum da ONUSIDA⁸ e do lnquérito Nacional de Dados Demográficos e de Saúde (IDS)⁹ para estimativas nacionais de consultas de CPN e taxas de TV. No nosso periodo de análise, o IDS apenas reportou indicadores para 2022–2023. O Spectrum também foi utilizado para reportar dados de 2023.

Entre as MGL, analisamos a proporção estimada de MG que tiveram CPN; a proporção de MG que tiveram a 1^a CPN e que conheciam o seu estado de HIV, desagregado por estado seropositivo conhecido a entrada e recém-testado seropositivo na 1^a CPN; a proporção de MG que tiveram ≥4 CPN; a proporção de MG que foram retestadas para o HIV após a 1^a CPN, calculada como o número de MG que eram seronegativas para o HIV na 1^a CPN e foram retestadas após a 1^a CPN sobre o número de MG que eram seronegativas na 1^a CPN; a proporção de MG seropositivas na 1^a CPN em TARV; a cobertura de CV ou a proporção de MG documentadas como “Já em TARV” nos últimas 12 meses com um teste de CV; e a proporção de MG em TARV com SCV (definida como resultados de testes de CV <1.000 cópias/mL). Os estorços nacionais de PTV estão especialmente focados em melhorar os resultados entre as MGL com idades entre 10 e 24 anos; no entanto, os resultados programáticos de CV entre as MGL não são desagregados por faixa etária quando reportados ao DATIM. Por isso, também analisamos a SCV entre a população geral de mulheres positivas vivendo com HIV (PVHIV) com idades entre os 10 e os 24 anos e com mais de 25 anos em TARV.

Utilizamos o número total de MGL seropositivas como uma medida aproximada do número de CEH. Entre as CEH, analisamos a cobertura de testagem de CEH, calculada como o número de CEH testadas para o HIV até aos 12 meses de idade sobre o número de MGL seropositivas; a taxa de positividade, calculada como o número de crianças testadas positivas sobre o número total de CEH testadas; taxa de transmissão vertical, calculada como o número de CEH seropositivas sobre o número de mães em PTV; taxa de ligação ao tratamento, calculada como o número de CEH seropositivas iniciadas em TARV sobre o número das testadas positivo; e CEH com resultados finais, definidos como aquelas que tiveram um resultado final documentado (i. e., infectadas pelo HIV, não infectadas pelo HIV, com estado final desconhecido ou que morreram sem estado conhecido) até aos 18 meses de idade.

Foram utilizadas estatísticas descritivas para analisar as tendências anuais, com a data de início dependendo da disponibilidade de dados. Os dados foram analisados por ano fiscal (Outubro-Setembro), província e grupos etários (MGL e mulheres em TARV: 10–24 anos, ≥25 anos; CEH: <2 meses, 2–12 meses). As desagregações de idade para MGL e mulheres em TARV foram baseadas em definições consideradas para jovens e adolescentes, o grupo-alvo programático mencionado. Adicionalmente, as categorias de idade de < 2 meses versus 2–12 meses foram usadas devido às directrizes nacionais de PTV, as quais recomendam a testagem para CEH nos primeiros dois meses de infância. Os dados da CV foram analisados por estado de gravidez e amamentação; os dados dos resultados finais da CEH foram desagregados por tipo de resultado. Os dados foram analisados utilizando o software PowerBI.

Esta actividade foi revista pelo CDC, não foi considerada investigação e foi conduzida de acordo com a legislação federal aplicável e a política do CDC.

Desde 2017, tem havido um sucesso significativo na PTV nas US apoidas pelo PEPFAR, com a ligação ao TARV entre MGL permanecendo acima de 99%, a taxa de SCV entre MG atingindo 88% e a taxa de positividade entre CEH diminuindo para 2,5%. Estas melhorias podem ter contribuido para melhores resultados tanto para as mães como para as crianças, incluindo a prevenção de novas infecções entre as crianças, que de outra forma necessitariam de TARV para salvar as suas vidas.³ Apesar da elevada cobertura de testagem de HIV entre as MG e da ligação ao TARV entre as MGL, houve perda de oportunidades de prevenir a TV, e o país ficou aquém de atingir o conjunto completo de indicadores de refêrencia delineados no nível bronze do Caminho para a Eliminação da OMS (especificamente, 90% de cobertura da 1^a CPN, testagem de HIV e ligação ao TARV).⁹ De facto, no final do período em análise, a cobertura da 1^a CPN ainda era inferior a 90%, a nível nacional, com uma cobertura significativamente mais baixa de 4 ou mais consultas.¹⁰ As CPN são essenciais para a detecção do HIV entre as mulheres grávidas; por conseguinte, os desafios na cobertura da CPN são uma barreira significativa para a PTV. Em termos de SCV, houve maiores desafios para alcançar a supressao entre as MG em TARV em comparção com as ML em TARV, que atingiram 88% e 93% de SCV até 2023, respetivamente. Estes resultados estão alinhados com os resultados de outros países africanos, que mostraram um padrão semelhante de maior SCV entre as ML.^11–13 Os nossos resultados mostram que uma proporção crescente de MG que vivem com HIV atendidas na 1^a CPN compareceu a esta consulta já conhecendo o seu estado seropositivo (48% em 2017; 73% em 2023), indicando uma melhor detecção geral de casos de HIV. No entanto, os dados programáticos de rotina (não mostrados) indicaram que a interrupção do TARV ocorre frequentemente entre as mulheres antes da gravidez e, somada à chegada geral tardia à 1^a CPN (apenas 21% das MG chegam com idade gestacional <12 semanas¹⁴), pode dificultar a SCV oportuna durante este período e pode estar ligada a factores socioculturais e estruturais relacionados ao sistema de saude. Embora as melhorias na taxa de SCV entre as mulheres PVHIV com idades entre 10 e 24 anos sejam encorajadoras, a SCV permaneceu mais baixa entre esse grupo etário em comparação com as mulheres PVHIV ≥25 anos, atingindo 89% entre as PVHIV com idades entre 10 e 24 anos em 2023. A taxa de SCV consistentemente mais baixa observada entre as mulheres PVHIV com idades entre 10 e 24 anos provavelmente se traduz em uma supressão mais pobre entre as MGL dentro da mesma faixa etária. Além disso, estudos revelaram uma pior retenção em TARV e comportamentos de procura de cuidados entre as mães mais jovens em Moçambique, o que seria consistente com uma menor SCV neste grupo etário¹⁵. As oportunidades para mais melhorias incluem o reforço das estratégias de PTV, incluindo a retestagem materna e a utilizção de profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) para MGL em risco de infecção pelo HIV.

Adicionalmente, subsistem lacunas relacionadas com o comportamento e os conhecimentos das utentes, tais como o desconhecimento do seu estado serológico antes da concepção, a gravidez não planeada, o início tardio das CPN, a iliteracia e a não revelação do estado seropositivo aos parceiros.^13,16–18 Os provedores de saúde podem enfrentar desafios quando a formação é insuficiente para oferecer CPN de qualidade.¹⁶ Além disso, o volume de enfermeiras ou parteiras em Moçambique é provavelmente inadequado para uma CPN eficaz. Enquanto uma estimativa de 83,5% das MG na CPN foram atendidas por uma enfermeira ou parteira em 2022–2023,⁹ o rácio entre o pessoal de enfermagem e de obstetrícia e a população foi estimado em 5,12 por 10.000 pessoas em 2022.¹⁹ Embora não esteja estabelecido um padrão ideal, a Organização Mundial da Saúde estima que países que têm um rácio destes provedores menor de 25 por 10.000 habitantes, teria dificuldades de prestar cuidados de saúde primários adequados a população.²⁰ Por último, o sistema de saúde deve superar deficiências das infra-estruturas, a baixa cobertura das unidades sanitárias na população e a rotura de stocks de consumíveis, entre outros problemas.¹⁸

O seguimento das CEH, incluindo a testagem de PCR, melhorou consideravelmente no país. Apesar das melhorias ao longo do tempo, as CEH ainda eram testadas mais tarde na infãncia (após os 2 meses de idade) até ao final de 2023. As oportunidades perdidas de testagem precoce levam a um diagnóstico mais tardio do HIV, o que pode explicar a maior seropositividade observada entre as CEH de 2–12 meses de idade (16,7%).

Existem várias limitações. Primeiro, os dados analisados foram apenas de US apoidas pelo PEPFAR de 2017 a 2023, e as mulheres na CPN e consulta pós-parto em outras US podem ter tido resultados diferentes. lncíuimos todos os locais que receberam financiamento do PEPFAR em qualquer momento durante o período de revisão, embora nem todos os locais tenham recebido financiamento do PEPFAR durante todo o período. Além disso, a cobertura da CV entre as ML não pode ser calculada utilizando os dados do MER, o que limita a nossa compreensão dos testes e da SCV entre esta população-alvo. Para compreender melhor estas diferenças nos resultados, temos de investigar melhor quaisquer desafios que possam estar a ser enfrentados pelas MGL e a forma como os dados estão a ser recolhidos e reportados.

As US com apoio do PEPFAR registaram progressos na PTV. A implementação continuada de intervenções sólidas para melhorar o início ea retenção em TARV, a SCV ea ligação ao tratamento das CEH infectadas pode levar a reduções adicionais na transmissão vertical ea eliminação da transmissão vertical do HIV como um problema de saúde pública no país.